脑卒中是我国致死率最高的疾病，每年新发病患者达250万，脑卒中的致残率高达80%。吞咽障碍是脑卒中的常见并发症之一，近年来发生率高达51%~73%。脑卒中后吞咽障碍是由于吞咽相关肌肉及神经调控协调失衡导致的吞咽功能受损，致使机体不能正常进食，进而出现营养不良、电解质紊乱，甚至发生误吸，导致吸入性肺炎等并发症，严重影响患者的疾病康复及生存质量，增加护理难度以及家庭和社会的负担，甚至危及生命。脑卒中后吞咽障碍患者中约1/3患者发生吸入性肺炎，并与发病30 天内病死率增加密切相关，是患者死亡的独立危险因素之一。因此，如何更有效地改善吞咽障碍、减少并发症风险对于脑卒中患者的康复至关重要。
目前临床上吞咽障碍的治疗方法主要包括：吞咽器官功能训练(吞咽器官运动训练、口腔感知觉训练、咳嗽反射训练等)、摄食直接训练(食物的选择、一口量及进食速度等)、吞咽辅助手法(声门上吞咽法、超声门上吞咽法等)、针灸治疗、神经肌肉电刺激、表面肌电生物反馈治疗、球囊导管扩张术、手术治疗等。以上方法对于改善吞咽功能的疗效有限，起效较慢，依赖大量人力物力，且由于部分患者意识障碍、认知功能障碍等，不能主动配合，难以进行吞咽器官运动训练、吞咽辅助手法、球囊导管扩张训练等，其效果往往不佳。
近年来经颅磁刺激（TMS）和经颅直流电刺激（tDCS）作为两种无创性的康复治疗技术，广泛应用于癫痫、抑郁症、帕金森病等疾病，同时亦为脑卒中后吞咽障碍、运动障碍、失语症、认知功能等功能障碍的康复带来了希望。研究发现吞咽功能接受双侧大脑皮质活动的共同调节，通过大脑半球间的交互抑制平衡维持正常的吞咽功能。一侧大脑半球损伤后，大脑半球间的交互抑制失衡，致使患侧对健侧输出的抑制作用减弱，而健侧通过胼胝体对患侧大脑半球的抑制作用出现异常增强状态，该失衡状态进而影响到正常的吞咽功能，故重建两侧大脑半球间的交互性半球抑制的平衡成为了促进吞咽功能恢复的重要机制。
rTMS刺激参数中，低频(≤1 Hz)对于大脑皮层的兴奋产生抑制作用，而高频(>1 Hz)则是增加大脑皮层的兴奋作用。可能机制是低频刺激通过抑制经胼胝体交互抑制反应，降低健侧大脑皮层的兴奋性从而解除对患侧的抑制作用；高频刺激通过抑制咽肌的皮层代表区中的γ-氨基丁酸回路，导致长时程的增加和谷氨酸增多，以提高患侧兴奋性。
2016年Du等将40例脑卒中后吞咽障碍患者随机分成对照组(12例)、高频组(15例)、低频组(13例)。高频组患者接受3 Hz rTMS刺激患侧大脑半球。而低频组患者予以1 Hz rTMS刺激健侧大脑半球。结果发现，1 Hz rTMS不仅降低健侧半球皮质兴奋性(潜伏期增加和振幅降低)，而且增加患侧大脑半球皮质的兴奋性，而3 Hz rTMS仅仅增强了患侧大脑半球的皮质兴奋性(潜伏期减少和振幅增加)。该研究提示高频低频rTMS均可有效改善脑卒中患者吞咽障碍，可能在急性期，健侧低频rTMS显示出更优越的疗效。
Khedr等2009年研究发现，rTMS组治疗后吞咽障碍得到了显著改善，假rTMS组直到治疗２个月也未见吞咽功能改善。Khedr等在2010年研究显示，rTMS组（刺激参数为 3 Hz，130% RMT，300 次脉冲，连续刺激五天）吞咽功能得到显著改善，假rTMS组吞咽功能无明显变化。由上可见，rTMS技术能够改善脑卒中后吞咽障碍，Khedr的两项研究说明低频rTMS作用于损伤侧大脑半球或双侧大脑半球对急性期脑卒中后吞咽障碍均有效。目前研究中使用低频治疗脑卒中的研究较多，各种研究因质量控制的差异，得出的研究结果也不完全一致，关于不同频率的rTMS在脑卒中后吞咽障碍中的应用仍需进一步研究。
郭昆义等对100例脑卒中后吞咽功能障碍患者进行了两组随机对照研究，实验组在常规治疗及电针治疗的基础上予以rTMS(10 Hz，强度80%MT)刺激，5 d为1个疗程，实验组第2，4个疗程洼田饮水试验及SSA量表评分均较对照组吞咽障碍改善效果明显，其中吞咽改善有效率为96.0%。两组只存在rTMS单因素差异，故能更有效地突显高频rTMS对脑卒中后吞咽障碍的治疗效果。
rTMS改善吞咽障碍推荐方案：高频刺激健侧前外侧运动皮质+中央前沟运动前区
Nitsche等报道单次20～30min的直流电刺激产生的刺激后行为反应可长达90min，随后Resi等在一项研究中发现给予连续５天的经颅直流电刺激，３个月后仍可探测到运动效应。进一步的研究证实，tDCS的这种刺激后效应主要与N-甲基-Ｄ-天冬氨酸受体的调节或脑源性神经生长因子对突触可塑性的增长相关。此外，Paquette等发现tDCS能够调节诱导激活区脑组织的血流。以上这些关于tDCS刺激后的变化都有利于脑卒中后功能的恢复。
Kumar等研究证实了tDCS在治疗急性期脑卒中后吞咽障碍的显著疗效。有关tDCS治疗的研究中，大多数研究把阳极刺激板作用于非损伤侧大脑半球皮质，刘盼等也认同tDCS用于未损伤半球较损伤半球有固有的优势，可减少引发癫痫的危险。
Yang等研究证实了电刺激治疗的后遗效应，同时也提示我们阳极刺激作用于病变侧大脑半球亦能达到治疗效果，为tDCS治疗双侧半球病变所致的吞咽障碍提供了线索。
tDCS改善吞咽障碍推荐方案
作为无创性的神经调控技术，tDCS和TMS分别以电和磁的方式直接作用于大脑皮质，引起神经功能性变化，达到治疗疾病的目的。未来，在tDCS和TMS联合使用方面，可以进行更深一层的研究，实现磁电联合刺激，临床应用上可以相互补充，产生叠加效应，为脑卒中后吞咽障碍的临床应用提供更好的治疗手段。
文献参考：
●刘茜榕. 重复经颅磁刺激在脑卒中后吞咽障碍治疗中的研究进展.临床与病理杂志.2018,38(7).
●于江涛.经颅刺激技术在脑卒中后吞咽障碍中的应用进展.Chinese Journal of Rehabilitation，Dec 2014，Vol.29 No.6
●Du J, Yang F, Liu L, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for rehabilitation of poststroke dysphagia: a randomized, double-blind clinical trial[ J]. Clin Neurophysiol, 2016, 127(3): 1907-1913.
●Khedr EM. Therapeutic role of rTMS on recovery of dysphagia in patients with lateral medullary syndrome and brainstem infarction [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2010,81(5):495-499.
